Indonesia adalah negara terbesar keempat di dunia dalam hal jumlah penduduk dan telah mencapai kemajuan yang cukup besar sejak tahun 1960-an dalam hal pertumbuhan ekonomi dan transformasi struktural. Namun, dalam beberapa tahun terakhir ini telah menjadi jelas bahwa kesehatan bangsa ini masih jauh dari memuaskan.
Sejak tahun 2001, penyediaan layanan kesehatan primer telah didesentralisasi ke tingkat pemerintahan sub-provinsi, namun seringkali mereka kekurangan sumber daya dan staf terlatih untuk menyediakan layanan yang memadai bagi masyarakat pedesaan. Literatur menunjukkan bahwa meskipun sebagian besar indikator kesehatan telah menunjukkan peningkatan dalam beberapa tahun terakhir, masih terdapat variasi yang besar berdasarkan wilayah dan kelas sosial. Indonesia masih jauh dari mencapai tujuan cakupan kesehatan universal.
Indonesia kini merupakan negara terbesar keempat di dunia, dengan jumlah penduduk yang diperkirakan mencapai 280 juta jiwa. Indonesia juga merupakan negara dengan populasi Muslim yang besar; berapa proporsi dari 280 juta penduduk yang benar-benar beragama Islam masih bisa diperdebatkan, tetapi mungkin lebih dari 200 juta. Presidennya yang telah lama berkuasa, Suharto, mengundurkan diri hampir 25 tahun yang lalu, pada bulan Mei 1998, setelah berkuasa selama lebih dari tiga dekade. Sejak saat itu, sistem politik dan administrasi negara ini telah mengalami perubahan substansial ke arah yang lebih terbuka dan demokratis. Salah satu bagian penting dari perubahan ini adalah desentralisasi yang signifikan, dengan tanggung jawab untuk perawatan kesehatan dasar dan pendidikan dasar yang diserahkan ke tingkat pemerintahan provinsi dan sub-provinsi.
Terlepas dari, atau mungkin karena, perubahan-perubahan ini, pencapaian Indonesia dalam pengembangan sumber daya manusia sejak tahun 1998 agak mengecewakan. Indonesia telah berpartisipasi dalam beberapa putaran tes PISA, yang dilakukan oleh OECD untuk mengukur pencapaian siswa dalam bidang matematika, sains, dan membaca. Indonesia memiliki kinerja yang agak buruk dibandingkan dengan negara-negara berpenghasilan menengah lainnya.
Baru-baru ini, evaluasi kesehatan negara telah menunjukkan kegagalan serius dalam perkembangan anak usia dini, angka kematian ibu, dan standar gizi di antara seluruh populasi, di antara ukuran-ukuran lainnya. Meskipun angka harapan hidup telah meningkat, dan angka kematian balita telah menurun, baik di era Suharto maupun baru-baru ini, tinjauan WHO menyatakan bahwa kemajuan dalam hal kematian ibu dan penyakit menular lebih lambat, dengan angka kematian ibu yang masih tinggi (210 kematian per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2010) dan masih tingginya kasus tuberkulosis (TB) dan malaria. Pada saat yang sama, faktor risiko penyakit tidak menular seperti tekanan darah tinggi, kolesterol tinggi, kelebihan berat badan, dan merokok, semakin meningkat.
Selain itu, sebuah studi Bank Dunia mengenai stunting menemukan bahwa sekitar sepertiga anak balita di Indonesia mengalami stunting (tinggi badan yang rendah untuk usianya), yang merupakan salah satu angka tertinggi di dunia. Hal ini sangat mengkhawatirkan karena stunting dianggap sebagai indikator yang dapat diandalkan untuk malnutrisi kronis yang pada gilirannya sering mempengaruhi perkembangan otak pada anak usia dini.
Data lain dari survei indikator kesehatan dasar (RISKESDAS), yang diterbitkan pada tahun 2018 dan dirinci berdasarkan provinsi menunjukkan variasi yang cukup besar di seluruh wilayah dalam beberapa indikator. Kegagalan di tingkat nasional disebabkan oleh rendahnya pengeluaran pemerintah untuk perawatan kesehatan. Kajian WHO menemukan bahwa pengeluaran pemerintah untuk kesehatan hanya lebih dari satu persen dari PDB pada tahun 2014, sebuah rasio yang rendah menurut standar Asia. Total pengeluaran untuk kesehatan adalah 2,8% dari PDB; hanya Myanmar dan Laos yang lebih rendah.
Total pengeluaran kesehatan per kapita dalam dolar PPP pada tahun 2014 lebih rendah daripada beberapa negara Asia lainnya, termasuk Vietnam dan Filipina, yang PDB per kapitanya lebih rendah daripada Indonesia. Nundy dan Bhatt melaporkan bahwa pengeluaran kesehatan di Indonesia pada tahun 2019 adalah 2,9% dari PDB, hampir sama dengan India tetapi di bawah Thailand dan Cina. Mereka juga menemukan bahwa pada tahun 2020, 35% dari seluruh pengeluaran adalah pengeluaran out-of-pocket, yang dibayarkan oleh pasien pada saat persalinan. Angka ini lebih rendah dari tahun 2010 tetapi lebih tinggi dari Thailand.
Presiden Joko Widodo, yang menjabat sejak tahun 2014, menjanjikan sebuah sistem kesehatan universal di mana masyarakat Indonesia yang kurang mampu akan mendapatkan pengobatan gratis dan masyarakat yang lebih mampu akan membayar ke dalam skema asuransi nasional. Namun, kontribusi terhadap skema asuransi ini masih jauh di bawah target pemerintah, sehingga membutuhkan pendanaan tambahan dari pemerintah.
Dalam analisis mereka terhadap situasi ini, Pratiwi, dkk. menemukan bahwa meskipun skema asuransi publik telah membantu pasien rawat inap, terutama yang paling miskin, dari kesulitan membayar biaya pengobatan, namun masih banyak pasien, khususnya di Indonesia Timur, yang tidak mendapatkan manfaatnya karena tidak dapat mengakses fasilitas kesehatan. Jaringan klinik kesehatan di tingkat kecamatan (Puskesmas) didirikan pada tahun 1970-an, dan setelah desentralisasi, diharapkan bahwa mereka akan memainkan peran penting dalam memberikan pelayanan kesehatan dasar baik di daerah perkotaan maupun pedesaan. Jumlah puskesmas telah meningkat sejak tahun 2010. Para penulis ini mengklaim bahwa peningkatan ini sebagian disebabkan oleh keinginan pemerintah untuk meningkatkan akses terhadap layanan kesehatan primer. Namun, bukti terbaru menunjukkan bahwa banyak klinik yang kekurangan staf terlatih dan obat-obatan, terutama di daerah pedesaan yang lebih terpencil yang sering kali berjarak cukup jauh dari tempat tinggal kebanyakan orang.
Kekurangan tenaga medis mencerminkan kekurangan dokter di tingkat nasional dan keengganan para dokter dan tenaga kesehatan terlatih lainnya untuk bekerja di klinik-klinik di daerah terpencil. Indonesia memiliki rasio yang cukup rendah antara jumlah dokter yang memenuhi syarat dengan jumlah penduduk menurut standar Asia, dan sebagian besar dapat ditemukan di daerah perkotaan, dan sering kali bekerja di fasilitas kesehatan swasta. Jumlah rumah sakit swasta telah meningkat sejak tahun 2000, meskipun seperti yang ditunjukkan oleh Nundy dan Bhatt, perbedaan antara fasilitas publik dan swasta di Indonesia sering kali kabur. Tidak semua rumah sakit swasta dijalankan untuk mencari keuntungan; banyak yang dioperasikan oleh badan amal, yang sering kali berbasis agama. Studi terbaru mengenai pasokan perawat di Indonesia menunjukkan bahwa pasokan sebenarnya melebihi permintaan, dan Indonesia, seperti halnya Cina dan Filipina, sebenarnya memiliki surplus. Namun, terdapat ketimpangan yang serius antar wilayah; Firdaus dan Efendi menemukan bahwa setidaknya 60% perawat tidak ingin bekerja di daerah pedesaan. Bahkan jika mereka mau, tampaknya pemerintah daerah tidak selalu memiliki sumber daya untuk mempekerjakan mereka di klinik-klinik pedesaan.
Isu lain yang telah menimbulkan banyak kontroversi dalam kebijakan kesehatan di Indonesia adalah pasokan obat-obatan untuk fasilitas kesehatan pemerintah dan swasta serta peran obat generik yang murah dibandingkan dengan obat bermerek yang mahal. Elizabeth Pisani dan sekelompok koleganya yang sebagian besar berasal dari Indonesia telah membahas masalah ini dalam beberapa makalah baru-baru ini. Mereka menyimpulkan bahwa pasar campuran untuk obat-obatan yang telah berkembang dalam beberapa tahun terakhir ini memang menyediakan obat-obatan dengan harga yang dapat dijangkau oleh orang kaya dan miskin, meskipun sering kali obat yang sama dijual kepada pasien yang berbeda di fasilitas yang berbeda dengan harga yang sangat berbeda. Meskipun hal ini tidak selalu sesuai dengan janji pemerintah untuk menyediakan layanan kesehatan universal bagi semua orang, namun hal ini berarti bahwa banyak orang dapat mengakses obat-obatan dengan harga yang terjangkau. Pisani dan yang lainnya menunjukkan bahwa mereka yang menganjurkan regulasi yang lebih ketat terhadap pasar obat mungkin akan menciptakan masalah lebih lanjut bagi konsumen.
Seperti di banyak negara lain, pandemi COVID menempatkan sistem kesehatan Indonesia di bawah tekanan yang lebih besar. Mahendradhata, dkk. menemukan bahwa pandemi mengkonfirmasi bahwa sistem yang memiliki kapasitas terbatas untuk memberikan layanan kepada seluruh populasi selama masa normal tidak dapat melakukannya selama pandemi. Dalam makalah lain, Marthias dan Mahendradhata meneliti dampak pandemi terhadap program kesehatan ibu, bayi baru lahir, dan anak. Terdapat gangguan yang serius, tetapi tingkat gangguan bervariasi di seluruh layanan. Pandemi juga mengungkapkan masalah yang sedang berlangsung dalam sistem informasi kesehatan di seluruh negeri yang telah menghasilkan perkiraan kematian yang menurut banyak ahli terlalu rendah.
Namun, terlepas dari masalah data, tampak jelas bahwa penyediaan layanan sangat bervariasi menurut wilayah dan sering kali paling lemah di wilayah-wilayah yang memiliki kebutuhan paling besar, meskipun wilayah-wilayah tersebut tidak selalu merupakan wilayah termiskin di negara ini dalam hal pendapatan. Tenaga kesehatan yang terampil, terutama dokter spesialis, lebih banyak ditemukan di daerah perkotaan yang lebih kaya, bukan karena kebutuhannya paling besar, tetapi karena di sanalah mereka dapat memperoleh pendapatan yang lebih tinggi. Sebagai contoh, diperkirakan terdapat 81 dokter spesialis bedah onkologi di wilayah ibukota Jakarta, namun tidak ada satupun di provinsi Kalimantan Barat yang lebih terpencil.
Desentralisasi telah memberikan lebih banyak dana kepada provinsi dan kabupaten di seluruh Indonesia, tetapi banyak daerah berpenduduk sedikit di luar Jawa yang mengalami kesulitan untuk merekrut dan mempertahankan tenaga profesional yang terampil, termasuk perawat dan bidan. Dalam beberapa kasus, provinsi-provinsi yang tertinggal tidak selalu merupakan provinsi termiskin dalam hal PDB per kapita. Sebuah analisis tentang persalinan yang dilakukan di fasilitas kesehatan dengan perawat terlatih yang dilakukan oleh Kementerian Kesehatan pada tahun 2021 menemukan bahwa persentase terendah ada di enam provinsi di luar Jawa. Dari jumlah tersebut, hanya Nusa Tenggara Timur dan Maluku yang memiliki PDB per kapita lebih rendah dari rata-rata nasional. Meskipun kebijakan desentralisasi telah memungkinkan provinsi-provinsi yang kaya sumber daya alam di luar Jawa untuk mempertahankan sebagian dari pendapatan sumber daya alam mereka, tampaknya mereka mengalami kesulitan untuk menggunakan pendapatan ini untuk meningkatkan layanan kesehatan.
Studi yang dilakukan di bagian lain di Asia dan Afrika menegaskan bahwa desentralisasi, meskipun terkadang penting dalam memberdayakan masyarakat lokal, tidak selalu memberikan hasil yang lebih baik dalam hal pelayanan kesehatan. Liwanag dan Wyss dalam analisisnya terhadap Filipina, sebuah negara yang memulai desentralisasi pelayanan kesehatan lebih awal dibandingkan dengan Indonesia, menemukan bahwa desentralisasi bukanlah solusi otomatis terhadap masalah-masalah yang ada di negara tersebut, terutama di daerah pedesaan.
Tantangan dalam pelayanan kesehatan di Filipina diperparah dengan tingginya proporsi tenaga kesehatan terampil yang bekerja di luar negeri, sebuah masalah yang kemungkinan akan memburuk di Indonesia di tahun-tahun mendatang. Sebuah studi perbandingan tentang desentralisasi pelayanan kesehatan di Indonesia dan Kenya menemukan bahwa meskipun kebijakan di kedua negara tersebut telah membuka peluang baru bagi partisipasi masyarakat, namun hasil yang diperoleh untuk pelayanan kesehatan preventif seringkali mengecewakan. Mereka berpendapat bahwa petugas kesehatan masyarakat yang didukung dan diberdayakan dengan baik berpotensi menjadi aktor kunci untuk mendorong keterlibatan masyarakat yang sesungguhnya, tetapi mereka tidak tersedia dalam jumlah yang memadai di banyak daerah.
Dalam semua studi yang diulas dalam artikel ini, para penulis setuju bahwa dana yang lebih besar akan sangat diperlukan jika janji cakupan semesta ingin dipenuhi. Berapa proporsi dana yang dibutuhkan yang harus berasal dari anggaran nasional, dan anggaran pemerintah daerah dan berapa proporsi dari kontribusi swasta? Haruskah pemerintah pusat dan daerah lebih mengandalkan pajak (seperti cukai rokok) yang dananya dapat dialokasikan secara eksklusif untuk layanan kesehatan? Seperti halnya di banyak negara lain di dunia, jawaban atas pertanyaan ini masih belum jelas di Indonesia. Tampaknya kelas menengah perkotaan yang memiliki pekerjaan dengan upah yang pasti akan terus bergantung pada layanan kesehatan yang didanai oleh pemberi kerja mereka, atau dengan skema asuransi swasta, yang sering kali ditambah dengan kontribusi mereka sendiri.
Sisa dari populasi harus bergantung pada perawatan apa pun yang bisa mereka dapatkan dari klinik umum dan rumah sakit yang menawarkan layanan gratis atau dengan harga yang dapat dijangkau oleh masyarakat miskin. Indonesia tidak sendirian di antara negara-negara berpenghasilan menengah di Asia dan di tempat lain dalam menghadapi masalah-masalah yang kompleks ini. Kabar baiknya, saat ini lebih banyak penelitian yang dilakukan di Indonesia mengenai tantangan kesehatan yang dihadapi negara ini dibandingkan beberapa dekade yang lalu. Siapapun yang memiliki ketertarikan serius terhadap pelayanan kesehatan, tidak hanya di Indonesia tetapi juga di negara-negara berkembang lainnya yang besar dan beragam akan mendapatkan manfaat dari membaca artikel dan buku-buku ini. Semua buku ini menyediakan bibliografi yang komprehensif yang akan memandu studi dan penelitian lebih lanjut.
Disadur dari: www.communitymedjournal.com